目前，我国城镇职工基本医疗保险的支付方式改革正在大力推进医保预付制。预付制有助于从成本上约束和规范医院的医疗服务提供行为，使其趋利的问题降得很低。无论是总额预付制，还是单病种定额预付制，或者DRGs诊断相关组支付方式，医保预付制本意是让节余下来的那部分费用留归医院自己拥有，以此来激励医院提供适宜的医疗服务和实施成本效果比较好的医疗方案。
为深化城市社区卫生服务体制改革，最近国内已有好几个城市在尝试医保预付制和社区卫生服务有效结合，以推进城市社区卫生服务的快速健康发展。
实行医疗保险费用预付制度，就相当于把钱先放到社区，社区负责的居民患病率越低，社区得到的钱就越多，如此一来，社区会实现真正的“以预防为主”。
一、社区卫生服务尝试医保预付制
（一）镇江做法
镇江的做法简单地说，就是定额预付，超支不补，结余归社区卫生服务机构。每月市社保中心定额费用的90%给付各定点社区卫生服务机构，其余10%待年终考核时按规定进行相应拨付。
1、“资金跟着病人走”机制引导社区卫生服务机构转变服务模式
镇江市最近正尝试建立“以病人为中心，资金跟着病人走”的资金循环机制，以引导社区卫生服务机构转变服务模式，主动提供优质的连续服务。目前对定点社区卫生服务机构的门诊医疗费用实行以就诊人头为核心的总额预算管理结算方式，对住院费用实行按服务单元付费的结算方式。也就是说，由镇江市医疗保险经办机构根据定点社区卫生服务机构全年的就诊人头、工作量和建立的健康档案信息，分别下达各定点社区卫生服务机构年度医疗费用预算总额指标，年度出院人次、各种慢性病门诊服务人头指标以及平均每出院人次费用、各种慢性病年度门诊药品费用标准。
2、留住慢性病人才有收益
镇江规定11种慢性疾病应在社区就诊，其中高血压、糖尿病和前列腺增生症3种慢性病只能在定点社区卫生服务机构诊治。居民建立统一的电子健康档案，依托覆盖全市的社区卫生服务计算机管理网络，实行连续的健康管理。
社区卫生服务机构只有通过提供优质的连续服务，让慢性病人留在本社区管理，才能得到相应费用，还形成社区卫生服务机构争夺慢病市场的局面。
在镇江的医保预付制度年终结算时，尤其注重慢性病管理的指标。
（1）当慢性病门诊实际服务人头数大于或小于指标数时，按大于或小于的人头数和慢性病年度门诊药品费用标准，予以增减年度医疗费用预算总额指标；
（2）当年度内慢性病参保人员在该定点社区卫生服务机构门诊治疗慢性病发生的药品费用累计低于全年用药量的70%（不含70%）但超过50%（含50%）时，按慢性病年度门诊药品费用标准的30%扣减年度医疗费用预算总额指标；
（3）累计低于50%时，按慢性病年度门诊药品费用标准扣减年度医疗费用预算总额指标。
因此，镇江患慢性病的参保人员要选择一家定点机构作为本人的慢性病门诊诊治医疗机构，定点机构为每位慢性病参保人员建立统一的电子健康档案。慢性病参保人员只在该定点机构享受慢性病门诊报销，若慢性病参保人员要更换慢性病门诊诊治医疗机构，需跟前一个定点机构解除绑定。
3、考虑出院人次指标
年终结算也会考虑出院人次的情况，对年度医疗费用预算总额指标进行调整。若当年度内参保人员实际出院人次大于或小于出院人次指标时，按大于或小于的出院人次和平均每出院人次费用标准，予以增减年度医疗费用预算总额指标。
4、加强对定点机构的审核
为了加强对定点社区卫生服务机构医疗费用的审核，镇江还做出以下规定：
（1）对未建立电子健康档案或电子健康档案信息明显不准确、不完整的，按年度各种慢性病门诊服务人头指标和各种慢性病年度门诊药品费用标准扣减年度医疗费用预算总额指标；
（2）对慢性病参保人员门诊处方、电子健康档案信息、医疗保险系统信息三者不相符的费用不予支付；
（3）对分解住院按分解人次和平均每出院人次费用标准，予以扣减年度医疗费用预算总额指标。
（二）上海做法
去年，上海市医保局出台了《关于实行社区卫生服务中心医保费用预付的试行意见》，今年2月，又出台了《社区卫生服务中心医保费用预付操作规范（试行）》。上海市于今年5月上旬起对黄浦、卢湾、徐汇、长宁、静安、闸北、闵行、宝山、浦东、松江等十个区县的社区卫生服务中心按《预付操作规范》启动预付操作，2007年试点社区卫生服务中心医保费用预付额度按1月1日至12月31日全年核算。
1、预付制理清收与支
为解决群众看病贵问题，上海市进行了社区卫生服务运行机制的改革。
（1）社区卫生服务医保基金的支付方式由“后付制”改为“预付制”。以前一年度对本社区中心医保基金实际支付数为基准，按照本年度合理增长幅度确定预付总量，同时考虑对超量服务给予适当的补偿；
（2）医保基金由“一级基金、一级管理”改为“一级基金、二级管理”，市、区联动，发挥区级层面的管理作用，区医保设立专户，加强对社区中心医保基金预付总量和统一收支经费的调控与宏观管理，以严格控制医保费用的增幅。
预付制的实行从源头上遏制了社区医疗机构的趋利行为，并以此带动了社区中心在组织结构、运行模式、服务形式上的变化。
2、完善医保管理制度
年度医保预付费用额度由市医保局合理确定后下达。区医保办根据确定的医保预付费用总额，合理进行医保预付费用额度的院际分配、调整和统筹平衡。年初可预留一定额度用于年度内调整。
区医保办加强对医保预付费用的使用监管，受市医保局委托与社区卫生服务中心签定协议，明确各社区卫生服务中心提供基本医疗服务的金额、数量、质量、群众满意度及责任分担机制。确因基本医疗门诊重心下移发生的合理超支费用，由市医保基金补助。强化社区卫生服务中心的管理责任，完善内部医保预付费用管理制度，切实加强医保预付费用的管理，减少浪费，确保参保人员在社区的基本医疗需求。
（三）苏州做法
苏州社保经办机构对定点社区卫生服务机构发生的符合医疗保险结付范围的门诊医疗费用实行按人头定额考核结算，考核按“以收定支、总量控制、节余奖励、超支分担”的原则，按月实结，季度考核，年终清算。结算控制指标为每人每月45元，基金实际结付率为50%。年终总清算时，未达到控制指标的节余部分，按居民医疗保险基金实际结付率的50%奖励给定点社区卫生服务机构；超过控制指标的10%以内的部分，居民医疗保险基金结付50%，超过控制指标的10%以上的部分，居民医疗保险基金不予结付，由社区承担。
二、实行医保预付制的优势
1、医保预付制更着重在费用控制方面。由于实行的是超支不补、结余归社区卫生服务机构的方式，有利于促进社区改变原有的服务模式，形成以预防为主的主动服务。
2、因为社保部门利用每年的统计数据，根据医院各指标完成情况来确定各医院真实有效的工作量。按工作量多少（即服务病人量多少）、按比例补助财政经费。这样一来，医疗机构只有通过改善服务态度，提高服务质量，控制医疗费用来吸引更多的病人和增加收入，从而实现政府财政投入“资金跟着病人走”的目标。
三、实行医保预付制尚须谨慎
任何医疗保险付费制度都各有利弊。医保预付制存在以下弊端：
1、要合理确定预算制度比较困难，可能增加管理成本，在信息系统尚未完善的地区难以推广。
2、有可能造成医疗机构不合理地减少医疗服务的提供，相关部门需加强这方面的监督管理力度。
3、弱化了市场作用，影响医疗机构的运行效率，医疗服务提供者缺乏工作积极性。
相关链接：社区卫生服务中心医保费用预付操作规范（试行）