吴明伟① 常奕①

①珠海市人民医院（暨南大学第三附属医院）

摘 要 医院信息化建设是反映医院现代化发展水平的重要指标之一，而医院信息化建设的核心是电子病历系统。我国在2010年发布了电子病历系统相关的评估试行标准，通过我国医院电子病历系统功能应用水平评级标准的分析，对如何提高电子病历系统功能应用水平等级进行探索，能够指导医院如何提高电子病历系统应用水平。用电子病历评估标准规划电子病历发展方向，运用电子病历系统助推医院信息化发展。

关键词 电子病历系统功能应用水平评级标准 电子病历系统

众所周知，医疗信息系统是极其复杂的，作为医疗信息系统最为核心的电子病历系统。如果要建设高水平的医疗信息系统，则需要有高水平的电子病历系统支持。但是，在我国医院信息化建设一直是以医院为单位，各自建设自己的医院信息化系统。这使得我国各级医院的电子病历系统的建设没有统一的标准，更加没有统一的评价标准。这样造成了很多医院会忽视医院信息化系统建设的规范性，不能满足医院长期的信息化发展。

针对这种情况，我国在2009年提出了以医院管理和电子病历为重点，推进信息化建设的指导意见[1] 。卫生部在2010年和2011年发布了一系列的与电子病历系统相关的文件，并且从2011年开始，卫生部相关部门采用网上直报，对国内医院进行电子病历系功能应用水平进行评价。经过卫生部网上评估结果，医院能够清楚知道本院电子病历系统的应用是处在什么样的水平，并且能够清楚知道各自的电子病历系统在建设中还存在那些不足，为医院的电子病历系统建设和信息化建设指明了发展发向。下面将对如何提高电子病历系统功能应用水平进行分析，期待对提高电子病历系统功能应用水平有所帮助。

1 在电子病历建设中容易忽视的问题

1.1 医院信息化建设投资不够 很多医院在电子病历建设的过程中投资很少，并且认为医院的信息化建设不能给医院带来经济效益，更多的资金应该应用在医疗设备和高水平的医护人员的引进。这就造成了医院有先进的医疗设备和高水平的医务人员，但是没有与之相匹配的信息系统已于支持。这样做产生的结果就是徒有各种先进的设备和人员，但是不能发挥出这些设备和人员的全部生产力。

我院在医院长远规划的过程中，很早就提出信息化建设是有利于医院发展的指导思想，信息化建设能够产生的社会效益和经济效益是一个长期的过程，早一天建设好医院的信息化系统，就能早一天见到信息化建设的成果。因此建设一所现代化的医院必须有相应的医疗信息系统相配套，需要敢于在电子病历系统的建设中进行投资。

1.2 没有进行管理模式的改变 现在我国大多数三甲医院都有自己的医疗信息系统，并且能够涵盖检查、检验、医疗和护理等医院各个诊疗环节，但是往往有一个环节是被忽视的，那就是病历管理。很多医疗信息系统建设非常好的医院现在仍然采用的传统的病案管理模式来管理电子病历，这种管理模式和我们现在很多医院的信息化发展是很不相适应的。没有了电子病历环节的质量控制，只能做到先提交再质控这种模式。

产生的这种问题的原因有很多，比如说我们现在很多医院的周转速度很快、医生的文书工作太多等等，但是最根本的原因是管理的者的观念没有转变。如果想要提高医院整体的电子病历系统功能应用水平，改变传统的病案管理思路是重中之重。

1.3 忽视系统建设中的细节问题 很多医院信息化建设投入大量的人力、物力，但是在电子病历系统功能应用水平评级的时候只是四级水平，达不到五级。总结一下主要有一下几点：没有门诊住院统一的病人信息管理系统；没有危机值预警机制；没有电子签名；不能实现医嘱执行闭环；系统阅读等权限管理混乱；忽视护士护嘱相关系统的建设；手术麻醉和供应室等信息系统缺失。

以上的这些问题虽然不影响医院信息系统的运行，但是这些会影响医院信息系统建设从一般到优秀的发展，这些会使得医院的电子病历系统功能应用水平永远只能停留在三级或是四级。

2 针对电子病历系统建应该如何解决

我们医院现在电子病历系统功能应用水平评级目前处在四级，为了进一步提高电子病历系统功能应用水平，我们医院在今年年初就开始根据电子病历相关的评估相关标准，再结合医院的实际情况来找差距促提高。

2.1 首先解决数字证书上线问题 数字证书是医院电子病历无纸化的必要手段，我们医院从2013年年底开始进行数字证书系统上线，到现在已经在全院住院系统实行数字签名制度，并且已经开始有两个科室开始实行电子病历无纸化。除去电子病历相关的评估相关要求和能够提升医护人员的工作效率等方面不提，我们医院电子病历无纸化一年能够节省的纸张和耗材等成本就会有十几万元。

2.2 手术麻醉系统上线 我院在今年年初将所有手术间完成了手术麻醉信息系统的上线，现在系统运行正常。通过手术麻醉系统能够把手术中的各种信息通过信息化的方式记录起来，从临床医生和护士到手术麻醉医生和护士，能够实时看到相关的手术信息。还能及时提供手术及耗材费用，减少了患者家属与手术医生的医患矛盾。手术麻醉相关信息的通过信息化的方式进行记录，也助推了医院电子病历系统无纸化的发展。

2.3 完善诊疗行为的闭环管理 医院的闭环管理不单单的说要把医嘱进行闭环管理，在更大的程度上来说是要把所有的医院的诊疗行为都进行闭环管理。比如说输液行为的闭环管理、医疗材料的闭环管理和医嘱的闭环管理。

我院电子病历在闭环管理方面还有很多不足，针对这些不足，我院提出通过手术麻醉、供应室系统、材料管理系统、移动护理系统和移动查房系统来封堵现有系统存在的执行闭环漏洞。

3 针对电子病历系统评级的思考

医疗信息系统的核心是HIS系统，HIS系统的核心是电子病历统，毫不夸张的说电子病历系统的质量决定了医院信息化建设的成败。电子病历系统的评级工作，从狭义上来讲是对电子病历厂商的产品功能检验。从广义上来将就是对医院信息化建设能力和信息化建设成果的考验。

在没有电子病历系统评级以前，医院信息化建设没有统一的建设标准，更加没有统一的建设方向。通过电子病历系统的评级能够充分的指导医院如何更好的建设和完善自身的医疗信息系统。通过电子病历系统的评级工作还能够拉近电子病历使用者和建设者之间的距离，通过共同的努力建设出更加完善、功能更加强大的医疗信息系统。

参考文献

[1]中共中央，国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见 .2009-07-07

[2]卫生部.电子病历系统功能规范(试行).2010-12

[3]卫生部.三级综合医院评审标准(2011年版).2011-04

[4]沈韬.电子病历系统功能应用水平分级评价的实践和思考[J].中国数字医学2013,5:17-20