郭珉江① 胡红濮① 陈荃①

①中国医学科学院医学信息研究所， 100020,北京市朝阳区雅宝路3号

摘 要 “meaningful use”评价标准旨在通过鼓励医院和独立执业医师有效使用EHR，以推进国家卫生信息化全面、协同发展，从而提高医疗质量和效率。目前该评价标准已进入第三阶段，本文从关注目标、评价指标和达标水平三个方面分析各阶段“有效使用”标准差异，描述其演变趋势，从而为我国卫生信息化建设的深入推进和有效评价提供参考。

关键词 有效使用 HER 评价指标

随着经济全球化和社会信息化的发展，信息与通讯技术越来越多地应用到卫生领域，以“电子病历”和“电子健康档案”为代表的卫生信息技术成为组织卫生管理活动的重要链条，对卫生系统高效运行起着耦合器和加速器的强大作用。2009年，美国由奥巴马总统提出的医疗体制改革计划将提升全国医疗卫生服务的信息化水平提至重要议程，其核心任务是为每个美国公民建立能够共享的电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）[1]。为了促进EHR的有效应用，美国政府出台了经济与医疗卫生信息技术法案（The Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act, HITECH），拟由政府财政投入270 亿美元在全国推广EHR [2]，鼓励医院和医生有效使用电子健康档案，并对符合条件的医院和医生给予经费支持。同时，ARRA法案授权美国医疗保险中心(the Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)管理有效使用（Meaningful Use）评价标准，具体标准制定工作则由卫生信息技术政策委员会（HIT Policy Committee, HITPC）负责。该标准分三个阶段进行，2011-2012年为第一阶段，旨在加强数据采集与共享；2012-2014年为第二阶段，目标是优化医疗服务流程；2014-2016年为第三阶段，其最终目标是提高医疗服务质量[3]。本文从关注目标、评价指标和达标水平三个方面分析各阶段“有效使用”标准差异，描述其演变趋势，从而为我国卫生信息化建设的深入推进和有效评价提供参考。

“有效使用”主要对EHR的应用效果进行监督管理，它是为了向有资质的医疗服务提供者在满足特定条件后发放奖励资金而设定的一套客观标准[4]。它的目标是推动EHR的广泛使用，并最终提高全国的医疗卫生服务。如前所述，“有效使用”的目标和测量标准主要分为三个阶段实施，每一阶段的标准制定均需要经过广泛的讨论和研究，以确保标准既具有普适性，使得大多数医疗服务提供者能够达到该要求；又具有标杆作用，实现EHR对提高医疗服务质量和效率的支撑作用。2010年7月和2012年8月，美国卫生部分别发布了“有效使用”标准第一阶段和第二阶段的最终标准，2013年1月，国家健康信息技术协调办公室(Officeof the National Coordinator of Health Information Technology，ONC)发布第三阶段“有效使用”标准征求意见稿，三者在关注目标、评价指标和达标水平等方面即有联系也有区别，体现了信息化进程的循序渐进规律。

1.1 关注目标 第一阶段的“有效使用”标准主要关注数据的获取和共享，具体包括通过标准格式电子化获取卫生信息、通过收集信息追踪关键临床指标、通过信息交换实现医疗协作、

开展临床质量评价和公共卫生信息报告以及促进患者及其家庭成员参与医疗护理等内容。第二阶段的“有效使用”标准主要关注医疗服务流程优化，具体包括增强卫生信息交换力度、增加电子处方和检查检验结果的要求、通过多种设备实现患者护理摘要的传输以及向患者提供更多可控数据等内容。到第三阶段，有效使用将更注重对医疗服务结果的提升，包括提高医疗服务的质量、安全和效率、为国家重要卫生问题提供决策支持、向患者提供个人信息管理工具、通过以患者为中心的卫生信息交换获取患者的综合数据，从根本上提供全国人民的健康水平。

1.2 评价指标 “有效使用”标准考虑了不同类型医疗机构的实施可行性，在评价指标的选择上采用了“核心指标与菜单指标相结合”的方式。指标围绕健康优先五个领域[5]（'5 pillars' of health outcomes policy priorities）进行设计，即（1）提高医疗质量、安全、效率和减少医疗差异性；（2）促进患者和家庭对健康管理的参与；（3）提高医疗协同；（4）提高人群健康和公共卫生；（5）确保为个人健康信息提供足够的隐私和安全保护。不同阶段的“有效使用”标准体现了继承和提升两个趋势。各阶段评价指标举例详见表1。

表1 各阶段“有效使用”评价指标举例

1.3 数量差异 在第一阶段中，该标准设定了15个核心指标，以及10个菜单指标，并要求必须由菜单指标中选择5个且包含1个公共卫生指标。在第二阶段中，独立执业医师要求达到17个核心指标，医院则要求达到16个核心指标，二者均需要达到6个菜单指标中的3项方能获得相应的激励资金。

1.4 内容差异 各阶段均有一定比例的指标被保留或合并，其区别主要体现在三个方面：一是对某些指标进一步强调，即将上一阶段的菜单性指标转化为核心指标进行要求；二是对于完成较好的指标，在新的评价标准中进行删除；三是根据实际情况提出的新指标。

表2 各阶段“有效使用”评价指标主要差异

1.2.1 提高指标水平 大多数保留指标在新一阶段的要求都是提高指标水平，如第一阶段对CPOE使用这一指标的要求为记录30%以上的用药医嘱；到第二阶段时，该指标的要求提高至60%以上，同时要求记录30%以上的检查类医嘱；在第三阶段的征求意见稿中，CPOE使用的达标要求为60%以上的用药医嘱、检查类医嘱均要由CPOE记录。通常认为，指标水平达到80%则认为已经实现有效使用的目的，可以不做要求，如人口学特征采集这项指标，在第二阶段中要求需记录80%患者的人口学特征，但在第三阶段的征求意见稿中，该指标已经删除，取而代之的是对职业、残疾状况等信息的采集。

1.2.2 扩大指标覆盖面 对于某些内容比较复杂的指标，政策制定委员会采用了“由点到面”的方式设计达标水平。如在第一阶段中，要求医院能够向50%的住院患者在出院后三天内提供在线获取医疗信息的功能；在第二阶段中，该指标不仅要求患者可获取医疗信息，还要求5%的患者能够查看、下载和转发医疗信息至第三方，从而保证患者对个人健康管理的参与以及医疗服务的可持续性。当然这些操作均需要通过结合一定的信息安全技术予以实现。

美国的“有效使用”标准设计以结果为导向，综合考虑卫生系统的各个方面，同时该体系将信息化建设与经济激励手段相结合，在一定程度上推动了EHR的完善和发展，促进了全国卫生信息技术的规范和普及，但由于各地医院发展水平参差不齐，该标准在实施过程中也遇到了阻力，医院普遍认为达标要求设置过于严苛。目前，第二阶段的实施期限已延长至2016年，第三阶段将于2017年开始实施[7]。随之着新医改的逐步深入，我国的卫生信息化也面临着从应用广度到应用深度的转变，如何评估信息化手段是否发挥其提高医疗质量、降低医疗成本、优化医疗流程等作用，如何激发信息化的无限潜能助力卫生体系的不断完善，需要进行深入系统的研究。美国的“有效使用”标准对我国的卫生信息化建设主要有以下几点启示：

2.1 统筹考虑卫生系统相关要素综合全面推进信息化建设 卫生信息化建设涉及卫生系统的各个方面，应统筹考虑卫生系统建设的相关因素，综合全面推进卫生信息化建设。在信息化领域方面，即要重视医疗服务信息化，也要关注公共卫生、人口健康等公共服务信息化，为国家宏观卫生决策提供信息支撑；在功能开发方面，即要考虑医疗服务提供方的业务需求，也要考虑医疗服务需方的信息需求，为患者参与个人健康管理提供信息手段。

2.2 重视信息化建设成效评估引导信息化的深入应用 我国目前开展的卫生信息化评价以发展水平评价为主，较多地关注信息化基础设施及应用系统的数量水平，而对信息化建设是否真正发挥提高医疗质量、降低医疗成本、优化医疗流程等作用的评估比较少，导致各地的卫生信息化建设普遍存在盲目投入、需求不清的现象。随着信息化建设进入成熟阶段，我们除了重视数量的增长以外还需要重视信息化建设效果的提升，应借鉴“有效使用”标准设计思路开展信息化建设成效评估，从而引导信息化的深入应用，切实发挥相应作用。

2.3 提供科学合理的政策引导促进信息化工作的落实 信息化工作不仅是技术的应用，更需要管理模式的变革，并且其初期投入庞大，投资回报难以快速评估，因此其推广应用需要科学合理的政策引导。美国“有效使用”评价指标体系由联邦政府主导、各州配合推动，并结合经济激励手段加以引导[8]，促进了医院和医生对EHR的使用，其在标准设置中清晰地阶段划分，并注重标准实施的过程性评估保证了信息化工作落实的可行性。我国需要在行政手段

的基础上从政策层面建立系统可操作的激励机制，以引导信息化相关工作的落实。

2.4 信息化评价指标需要具体明确 美国的“有效使用”评价指标对EHR的具体目标提出了明确要求，具有较强的可操作性。我们在实施信息化评价时，要注重指标的科学选择，既符合当前卫生信息化的整体水平，又具有一定的引导性，使得医院和医生在执行过程中容易操作，减少人为的实施阻力，促进信息化相关政策的顺利实施。

[1]李包罗. 电子病历“有效使用”的概念及对推广应用的意义[J]. 中国数字医学，2010，5（7）：20-23.

[2]David Blumenthal, M.D.,M.P.P., and Marilyn Tavenner, R.N., M.H.A..The “Meaningful Use” Regulation for Electronic Health Records[J]. the New England Journal of Medicine, 2010, 08: 501-504.

[3]http://www.healthit.gov/providers-professionals/meaningful-use-definition-objectives.

[4]http://www.healthit.gov/policy-researchers-implementers/meaningful-use.

[5]http://www.cdc.gov/ehrmeaningfuluse/introduction.html.

[6]http://www.healthit.gov/sites/default/files/hitpc_stage3_rfc_final.pdf.

[7]http://www.medscape.com/viewarticle/817443.

[8]袁浩，姜明. 美国电子病历“有效使用”评价指标体系[J]. 医学信息学杂志，2013，34（4）：12-16.