张颖①

①大连市中心医院 心内三,116033, 大连市沙河口区西南路826 号

电子病历是以医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。

随着时代的发展，医院信息化建设成为医院提高医疗质量、提升管理水平和保障能力的重要体现。在现代的医院管理中，医院信息化的重点将不再是管理信息化，而是临床管理的信息化。病历“电子化”是医院走向科学化、规范化、信息化、现代化管理的必然趋势。

1 电子病历存在的利与弊及相应对策

1.1 电子病历的优点 ①安全可靠：通过实行EMR 分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR 分级授权等，可以保证EMR 的安全性和使用价值。②存储、查阅方便：EMR 不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR 不需要庞大的存储空间，医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料。③时效性强：患者就医时可授权医生查阅自己的 EMR，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料。④加强医疗质量的监督：在病历管理方面,质控系统每天检查各临床科室的电子病历,查出问题及时通过质控系统反馈给主管医师, 以便主管医师及时修改。

1.2 电子病历带来的问题及相应对策 ①病历模板的滥用问题：有些医护人员为了快速写出病历，经常使用病历模板，这样就造成雷同病历，使病历缺乏严肃性和流于形式，给教学和科研工作带来不可估量的损失。因此应根据国家病历书写规范，制定本院电子病历书写规范并实施。②电子病历的安全性问题：医护人员书写电子病历，是对病人的诊疗活动的客观记录，包含病人的隐私，具有法律效力，是不容许对外泄露的，但往往因为电子病历系统权限管理功能较弱，导致病历泄露的机率大大增加。因此需制定规章制度，处理好打印作废的纸张销毁、电子病历封存等工作。

2 我院电子病历应用情况

我院刚刚开始实行电子病历。在从刚开始的不熟悉到现在能够基本熟练地运用的过程中， 该系统主要特点为：①与 HIS 无缝连接，实现信息共享，减少病历录入和人为的差错，医生能及时、准确地做出诊断。②病历电子化，实现无纸化病历，减少了手工差错，提高了病历的法律效力。③每日提示。进入系统，首先会出现每日提示，提醒医生按规定时间未完成的病程记录。④质量管理平台。用于管理者监控医生的书写情况。包括时限控制、医嘱检查、费用控制等。⑤支持病历续打功能，一张病历纸可重复打印多次，后一遍打印内容仅为该页新做修改和新增内容。⑥查询统计。可以按照各种条件查询病历、医技报告、医嘱、手术等。

3 电子病历的未来发展需求

3.1 建立统一标准化的电子病历 建立一套全国各医院都能应用的电子病历, 制定统一的标准模式,使电子病历能够标准化发展,方便实现网络化传输。

3.2 建立图文并茂的电子病历 目前的电子病历只有文字性的内容,未来能将不同格式的电子病历信息紧密结合,建立图文并茂的电子病历,如将诊断影像和检查图片资料嵌入电子病历中,方便医生能够随时调阅各种资料,快速分析患者的病情,及时作出正确诊断和治疗。

3.3 建立网络化的电子病历 电子病历未来发展的方向主要为网络化,建立电子病历的各级网络系统,病历的相关信息内容可以在全院、医院与医院之间、医院与社区医疗中心、医院与各级卫生管理部门甚至是与国际进行交流,实现电子病历的信息共享。

4 电子病历系统的用途与效果

提高甲级病历合格率，一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。

为医务人员节省出大量的时间，更好的为医院和患者服务对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

提高病案质量,电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。

提高医疗纠纷举证能力, 病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。

稳定和扩大病源,电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。

提高病历规范化,纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。《病历宝典》电子病历系统从根本上解决了上述问题。

科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。

电子病历是医院信息化发展的必然产物,虽然电子病历在发展过程中可能还存在问题,但是随着我国信息管理的法制的完善,相应标准的制度,可以预见,电子病历在应用中具有广阔的发展前景。

总之，电子病历的开展给我们医务人员带来了很多的便捷，我们也会继续积极响应院里做出的各项先进技术，不断丰富自己，为医院，为科室奉献自己一份力量！__