袁浩① 刘琪①

①北大医疗信息技术有限公司，10008，北京市海淀区北四环西路52 号方正国际大厦5 层

摘 要 本文针对国内电子病历系统和以VistA CPRS 系统为代表的美国电子病历系统的功能，从系统业务对象构成、系统功能以及信息展示、信息结构化等方面进行比较分析，力图对于中美电子病历系统的发展现状有初步了解。

关键词 电子病历系统，VistA CPRS

电子病历系统是医院信息系统的核心，是促进医疗信息共享，从而提高医疗工作效率、降低医疗成本的关键系统。特别是2009 年以来，国家推进新的医疗体制改革，医疗信息化工作是医疗体制改革的支柱之一，而电子病历系统是医疗信息化工作的重点[1]。以美国为代表的西方发达国家医疗行业对电子病历系统的价值及重要性也非常重视，作为医院信息系统的核心系统。美国在2009 年颁布法律，同时推进电子病历应用激励计划，来促进电子病历系统在全国医院、诊所安装、使用。[2]

本文在搜集、整理、分析国内电子病历系统功能的基础上，选取美国退伍军人健康管理局创建的电子病历系统（VistA CPRS）为美国电子病历系统的代表，从系统功能展示、系统应用、业务对象、功能构成等方面，对中美电子病历系统进行对比分析。中美两国在医疗环境、文化背景、医保从业状况等方面存在巨大差异，两国的电子病历系统的发展目标以及业务流程、功能构成等方面也不可避免地存在着差异，二者不能互相替代。但是，基于两个电子病历系统的功能对比分析，研究美国电子病历系统优势功能以及运用价值，将会有效地推动国内电子病历系统的发展。

1 国内电子病历系统现状

国内电子病历系统应用功能的主要依据是：《病历书写基本规范（试行）》、《电子病历基本规范》、《电子病历系统功能规范》、《电子病历应用分级标准》以及《电子病历基本架构与数据标准（试行）》。

《病历书写基本规范（试行）》对于病历的概念以及包含内容进行了明确定义，《电子病历基本规范》从病历电子化方面进行了管理制度的明确。基于这两部规范的条文，电子病历仅仅是纸质病历的电子化，是医疗结果文书的电子化，不涉及医护人员的工作流程信息的记录，功能范围局限于病历文档的如入、编辑以及管理功能。[3][4]

在《病历书写基本规范（试行）》、《电子病历基本规范》规范的基础上，《电子病历系统功能规范》对电子病历系统的概念做了延伸，并细化了系统功能。在《电子病历系统功能规范》中，电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。该定义涵盖了临床相关所有信息系统，与实际应用中的电子病历系统功能范围有比较大偏差。[5]

《电子病历系统功能规范》明确的应用功能包括三个方面：[5]

（1）电子病历管理 主要包含电子病历创建、住院病历录入、管理以及展示输出功能，该部分功能着重明确了住院病历，对于门诊电子病历系统的要求没有特别标明。

（2）医嘱管理 包含医嘱录入、传递和执行等功能。医嘱种类包括：药物治疗医嘱（包括处方）、检查检验类医嘱。

（3）临床知识库 为医生开具医嘱、诊疗方案选择提供辅助支持，通过提示和警告来规范诊疗行为。临床知识库包括：临床路径管理知识库、临床诊疗指南知识库、临床资料库、合理用药知识库以及医疗保险政策知识库。

（4）医疗质量管理与控制 通过病历数据的汇总、统计与分析，在病历质控、合理用药监管、医院感染监测、医疗费用监控和高值耗材监控等方面进行信息化支持。

2 美国电子病历系统介绍[6]

在美国退伍军人健康管理局下属医院以及医疗中心，信息系统的应用时间长、应用范围广。1969 年就已经开始使用临床计算机系统。1996 年医院信息系统功能大发展。1999 年开始应用电子病历系统，在美国医院信息化建设中具有代表性。此外，美国退伍军人健康管理局的医院信息系统（VistA），包括电子病历系统（CPRS），是开源的信息系统，开放了丰富的系统介绍资料以及程序，为系统对比提供了方便。因此，本文以美国退伍军人健康管理局电子病历系统作为参照，与国内电子病历系统进行对比分析。为了便于文字描述，下文中把美国退伍军人健康管理局电子病历系统简称为VistA CPRS。

VistA CPRS 系统支持对病人所有信息的录入、审核和持续的更新。VistA CPRS 系统功能还包括开立检验医嘱、药嘱、营养餐医嘱、放射检查医嘱以及治疗处置医嘱，记录病人用药的过敏或者不良反应，申请及跟踪会诊，录入病程记录、诊断、每一次看诊的处置情况以及出院小结。此外，VistA CPRS 系统还支持临床辅助决策以及审核、分析病人数据。

VistA CPRS 系统除了用户界面之外，还有八个后台服务系统：

• 不良反应跟踪（ART） 该系统支持不良数据录入和验证，支持外部软件系统模块的接口调用，能够向食品和药品监督局（FDA）上报用药不良反应数据。
• 授权/订阅（ASU） 该系统支持权限管理，针对临床文档活动的权限管理和验证。
• 临床提醒（CR） 该系统于临床和科室管理目的，为临床医生提供相关提醒、警告信息，以促进医疗质量。
• 会诊/请求跟踪 该系统功能包括开立会诊和临床处置医嘱。同时，跟踪会诊，并报告结果。在病人电子病历中记录会诊申请、会诊结果信息。
• 健康摘要 该系统从系统中抽取病人医疗数据，基于一种标准格式，形成面向临床的、结构化报告。
• 问题列表 该系统记录、跟踪病人的疾病以及健康问题，为医生提供跨学科的、病人相关的疾病视图。并支持对于具体疾病问题的跟踪、识别。
• 文本集成工具（TIU） 简化了临床文档的使用和管理工作，与ASU 协作，安全、有效地管理临床文档的使用。
• 文本集成工具记事组 支持记录诊断组的会议内容以及事件信息。

3 中美电子病历系统功能对比分析

针对中美电子病历系统具体功能，本文着重于研究分析业务功能，从业务功能涉及的业务对象构成、系统功能构成、系统功能集成展示、系统输出结果以及系统标准化运用等方面进行对比分析。

（1）系统研发关注点不同，业务对象构成有差异

国内电子病历系统基于卫生部病历及电子病历法律法规，以创建、编辑、管理临床文档以及对文档进行质量监控为系统功能的重心，设计、实现系统功能。初期产品的研发发展，是依托于HIS 系统，临床工作流程主要在HIS 医生站系统中完成，电子病历系统作为结果记录，编辑完善形成医疗文档。

目前国内主要电子病历系统中，在医疗文档之外，还附加了医嘱管理功能，标志着电子病历系统向临床医疗系统转向，逐步取代HIS 系统中临床医生站系统。在严格意义上来说，目前国内电子病历系统仍可以归类为文档编辑系统，而不能作为工作流处理系统。

国内电子病历系统以住院病历为重点，涉及的医疗文档对象依据《病历书写基本规范（试行）》而来，包括：病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。此外非医疗文档对象，还有医嘱、临床路径等，业务对象构成复杂，在逻辑严谨性方面有欠缺。

基于公开的电子病历系统资料分析，美国VistA CPRS 系统是一个完整、独立的临床医生站系统，以医生临床治疗过程为主线，以确保病人安全为核心，设计、实现系统业务功能。系统核心业务对象包括：预约/看诊/住院信息、过敏史/不良反应、临床提醒、体征信息、疾病问题、用药记录、医嘱、病程记录、会诊申请、手术记录、出院小结、检验结果、临床报告。这些业务对象作为医疗过程中的活动对象，在系统中记录下结果信息，而不是医疗文档。同时，上述业务对象不仅详细记录结果信息，还记录对象在当前过程的处理状态，便于业务及时、准确地把握病人治疗进度。

（2）系统功能构成以及信息集成展示有差异

国内电子病历系统功能主要包括各业务对象的创建、信息录入、编辑、管理功能。其中医嘱对象还包括医嘱执行功能。会诊部分包括会诊申请、审批等活动。针对这些业务对象录入信息，电子病历系统提供基于卫生部规范进行质量检查、控制，形成质控报表。

国内电子病历系统信息展示方面，主要是基于病人当前住院、门诊的记录为中心进行展示。按照医生、护士的不同，按照文档种类不同分别罗列。例如，医生部分病历内容包括：医嘱、病程记录、检验、检查、手术资料、操作记录、会诊、病人基本信息、入院记录、出院小结、死亡资料、病人24 小时入出院记录、24 小时死亡记录、病案首页等。护士部分则包括：一般护理记录、体温单、特别护理单、入院记录单、外科观察表等。

美国VistA CPRS 系统功能围绕着病人诊疗活动设置，主要包括：各业务信息查询浏览、疾病问题追加处理、医嘱开立、病程记录、会诊申请、外科手术记录、出院小结、检验报告录入等功能。还有诊疗过程报告生成、输出。

在病人信息集成展示方面，VistA CPRS 系统集中体现了以病人为中心，以临床治疗为目的产品原则，展示了病人所有临床诊疗信息。在病人主页面，针对单个病人，集中展示病人的基本信息、病人危险标识、当前活动的疾病列表、用药史、过敏以及不良反应记录、近期检验报告、体征信息、历次就诊记录以及临床辅助决策的临床警示消息。该集成信息高效、方便地向医生展示了病人诊疗信息，便于医生针对病人病情准确、快速地下诊断，高效率地开立医嘱。

（3）系统输出结果以及信息展示形式有差异

国内电子病历系统病历内容录入，大都按照文档结构分块录入，每一部分都是完整的信息描述。系统的输出结果主体是医疗文档，格式规范、内容完整，基于自然语言描述。文档样例参见图1。国内电子病历系统针对检验指标，图形化展示功能不强，可能是与相关信息数据不全有关。

VistA CPRS 系统按业务对象内容，大多以表格形式展示。系统输出结果也基本是以报表形式输出，对最终医疗文书的描述的语言、表现形式要求不高。系统文字处理、文档排版功能要求不高。病程记录样例参见图2。另外，针对病人体征、检验数值等指标信息，VistA CPRS 系统提供了强大的图表工具，丰富了医疗文档的表现形式，也方便医生发现、总结病人病情发展规律。

图1.病程记录样例

图2. VistA CPRS 系统出院小结样例

（4）电子病历结构化实现方面有差异

由于国内对于病历内容、形式要求的严格，电子病历的结构化录入及存储、电子病历文档的自然语言描述客观上就成为电子病历系统发展的瓶颈。大量的文档内容与格式要求，直接限制了录入效率，遏制了门诊电子病历的推广。同时，也增加了住院电子病历录入的工作量。如何高效、快速地实现全电子病历的结构化录入和存储，目前仍是国内电子病历系统最大的技术难题。另一方面，系统存储的结构化信息，如何快速地基于自然语言生成完整的医疗文档。也是电子病历系统需要解决的问题。

当前电子病历系统，利用模板功能以及临床语言元素库功能来试图解决上述两个问题。其中模板设计为三类，一类是病历结构模板，与语言元素结合，实现病历的结构化录入；另一类是病历内容模板，支持病历内容的快速录入；第三类是文档模板，在医疗文档生成时，结合结构化信息，自动生成医疗文档。模板的解决方案，一定程度解决了大篇幅病历的录入、结构化问题，但工作效率、模板设计制作工作量依然是系统推广的阻碍，特别是门诊电子病历的推广。

美国VistA CPRS 除了临床警示消息、部分病程记录外，电子病历信息主要以结构化存储。输出方式基本是以表格形式为主。该系统应用的模板，基本是录入项目、数据格式模板，以及病人联系书信格式模板，便于信息录入和联系书信自动生成。

4 结语

由于医疗行业发展历史、行业背景、法律法规的不同，中美电子病历系统功能存在比较大的差异，两者不能互相替代。但是，VistA CPRS 系统在临床工作流程、业务对象研究设计方面有着长期的积累，并形成了稳定的功能模式。这些方面值得国内电子病历系统参考和学习。

针对VistA CPRS 系统，本文只是粗略地整理分析了系统顶层功能。该系统在临床业务流程以及业务对象功能设计，还值得去深入研究。不仅如此，在系统架构、CCOW 标准实现、术语标准使用以及病人信息的集中展示等方面，该系统提供了功能实现和资料，也需要国内从业者认真研究和分析。

参考文献

[1].国务院，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）,2009年3月17日.

[2].American Recovery and Reinvestment Act of 2009,Pub.L.No.5:4101-4102.

[3].卫生部，国家中医管理局,《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号），2002年8月16日.

[4].卫生部，《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号），2010年2月22日.

[5].卫生部，《电子病历系统功能规范（试行）》（卫医政发〔2010〕114号），2010年12月30日.

[6].Dept of Veterans Affairs,http://www.va.gov/vdl/application.asp?appid=61.__