张强① 赵磊① 李刚① 张丽荟①

① 北大医疗信息技术有限公司，100080，北京市海淀区北四环西路52 号方正国际大厦1606

摘 要 随着《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等规范的发布，越来越多的医院使用了电子病历系统，但是大部分医院只局限于使用住院电子病历，门诊电子病历还在沿用手写的传统模式。本文基于门诊电子病历系统在某三甲医院上线的过程为背景，介绍了门诊电子病历特点，以及门诊电子病历帮助门诊医生解决的模板病历书写等一些实际问题。文章最后还对新一代的门诊电子病历系统提出了一些新颖的病历自动形成等功能点，门诊电子病历的应用需要尽量符合门诊医生思维习惯，贴近门诊医生的看诊过程，起到对门诊医生的辅助指导作用，为门诊电子病历系统的建设和应用提供了指导。

关键词 门诊电子病历 CPOE 门诊医生工作站 病历结构化

电子病历（电子病历,Electronic Medical Record）系统是医院实现病历电子化的途径，它主要为医生提供高效的CPOE、病历文书录入与管理，以及病历数据的结构化。为以后的病历统计分析提供坚实的数据基础，对医院改善医疗质量起到很大的作用。目前住院电子病历在很多医院都已经得到广泛的应用，但是由于门诊电子病历和住院病历的区别，仅仅把住院电子病历的应用方式直接应用到门诊电子病历，效率和操作习惯等问题都一直不尽如人意。

根据卫生部2009 年的卫生统计公报估算，中国的门诊量和住院量之比（次/人:日/人）是83:17，这表明解决门诊电子病历在医院中的应用问题，将对医院信息化的建设产生重大的影响。

1 电子病历应用现状

由于我国电子病历的应用起步较晚，目前国内大部分医院使用的电子病历只是将传统的纸质病历内容，通过相应的书写器录入，然后保存到临床数据库中，完成病历电子化的管理模式。也就是说目前的应用只是纸质病历的电子化，只是向电子病历迈进的第一步， 它具有书写迅速、内容可复制、文字清晰等特点，大大提高了医生的工作效率，但又存在缺乏特定文本编辑语法、临床知识库、关键词等辅助录入的支持，以及缺乏完善的实时智能医疗质量监控，容易出现病历内容重复、前后矛盾、时间颠倒等质量问题。

电子病历系统在住院得到广泛应用主要有以下四个原因：一是病历书写规范定义了清晰的住院病历类型和段落分类，以及每个段落应该书写的内容，便于制作格式规范的模板；二是的住院的诊疗过程成为创建各种类型病历的驱动条件；三是住院病历书写的实时性要求不高，便于医生安排合理的时间书写病历；四是住院给提供了稳定的在院环境，为采集病历数据和病历的管理相对容易。

2 门诊电子病历的特点

电子病历的应用模式在住院病历中基本确定，而门诊病历的要求、规范、使用习惯等方面与住院有很大的区别，住院电子病历的应用模式并不一定适用。实际情况已经证明：按照住院病历模式应用到门诊病历，往往得不到理想结果。原因是门诊电子病历的使用存在以下特点：1.有些医院对门诊病历的要求不高，存在不写病历或敷衍了事的情况。2.医生开始书写门诊病历时，往往不能确定患者的诊断，需要通过检查、检验的结果来作出判断，因此无法在开始书写时调诊断分类的模板。3.相对住院门诊患者多，就诊时间短，医生需要在非常有限的时间内完成电子病历的书写。4.有些医院门诊医生工作站和门诊电子病历是两套相对独立的系统，医生下处方、处置单、检查、检验等操作和病历书写需要在两套系统中完成，如果系统之间存在信息无法共享的情况，医生还需要在门诊病历中手工录入处方、检查等信息，增加了病历书写的工作量，给本来已经很忙碌的门诊医生带来额外的工作。

那么门诊电子病历系统应该是什么样子？门诊医生需要怎样的电子病历系统来帮助他们提高工作效率？门诊电子病历系统应该需要具备以下特点：1.符合门诊就诊流程，即先书写病历后再写诊断。3.病历书写方式需要符合医生的思维，录入高效。2.应具备CPOE 和电子病历之间的通信能力。4.要保证处方、处置单、检查、诊断等信息的一致性和可复用可有效的减少录入错误和提高录入效率5.应该应具有临床帮助功能，为门诊医生提供诊疗的帮助。

3 门诊电子病历上线过程中遇到的问题及处理方法

2012 年我司承接了日门诊量在8000 左右的某三甲医院门诊电子病历系统项目，此三甲医院，对门诊电子病历系统易用性、性能等方面是个很大的挑战。在我们的努力下，门诊电子病历系统成功上线，在这个过程中的关键问题及解决方法现总结如下。

虽然在病历模板库中已经根据各个科室的常见诊断建立了一千多个模板，但是由于门诊状况一般不稳定，确诊变数大，一开始书写门诊病历的时候并不确定应该调用哪种模板。针对此问题，我们提出的‘空白模板’的概念，即在医生创建门诊电子病历时，可以选择调用空白模板或已有模板。若选择空白模板后，还可根据患者就诊情况选择是使用“初诊”空白模板，还是“复诊”空白模板。然后在模板的基础上书写患者的门诊电子病历。

医生在书写门诊电子病历的时候，往往需要参考患者历次门诊电子病历的内容，比如个人史、既往史、婚育史、家族史等这种变化性不会很大的信息，提供历史信息的借鉴功能会给医生书写病历带来方便。另外，虽然门诊电子病历提供了同一患者历次就诊病历间的复制、粘贴功能，但是对于一些常见的慢性病复制，粘贴的重复操作太多，也会增加的医生的工作量。针对此问题，我们增加了历史病历导入功能，医生可以选择将患者某一次的电子病历导入到新建的病历中，这样医生只需修改一些关键位置的内容，就能完成一份门诊电子病历的书写，提高了医生的工作效率。

有些专科门诊电子病历会通过一些特殊的表达式或者符号来表达医生所要描述的内容。而这些表达式或特殊符号，都是无法通过键盘输入到病历中的。针对此问题，我们开发了一些有针对性的表达式的录入模块，例如口腔科的牙体表达式，通过表达式录入的内容（参见图一），可以在病历中能展现出医生需要的效果（参见图二），符合临床的要求。

图1：牙体表达式的录入窗口	图2：牙体表达式在病历中的显示

门诊电子病历的中的诊断以及处置段落，需要录入门诊的诊断，以及处方、处置单、检查、检验等内容，而这些信息是在医生站中录入的。医生书写门诊病历的时候如果再录入一遍，势必增加医生的工作量及录入出错的几率。针对此问题，我们的提供了两种方式①打印病历时直接附加检查、检验、处方、处置单、诊断、处理意见等内容在打印的病历中，此方式自动加载的内容不能修改。②点击病历书写页面的“加载”按钮，加载检查、检验、处方、处置单、诊断、处理意见等内容到病历中，此方式医生可以根据需要修改加载的内容。医院可以根据临床医生的需求，自行判断采用哪种方式。

经过两个多月的上线，在医院领导的大力支持下，我司门诊电子病历系统在全院的门诊科室得到了应用，使用率达到了97%。极大简化了门诊医生的操作，提高了门诊医生的工作效率。同时，我公司的产品在上线过程中得到了丰富和完善。

4 理想化的门诊电子病历系统

现阶段的门诊电子病历产品虽然已满足部分医院的需求，但还是与理想化的门诊电子病历产品还是存在着一定的差距。理想化的门诊电子病历归结起来主要有以下功能特点：

基于知识库的书写智能化。目前基于模板的电子病历不能满足临床需要的主要原因在于医生开始书写门诊病历时，往往不能确定患者的诊断，因此门诊医生往往是从空白的病历模板开始书写，要做到门诊电子病历的结构化，就需要高度依赖于基于知识库的联想录入。

书写方式的转变。应该抛弃目前创建病历模板，书写病历的老方式。真正的门诊电子病历应该是对医生诊治过程的一个全纪录，当医生一次诊治过程结束后，应该自动生成一份完整的门诊电子病历，医生所做的只需要做简单的内容修改就能完成。

门诊电子病历系统与CPOE 的无缝集成。目前门诊电子病历信息的交互，还是主动从其他系统抽取的模式。例如，从医生工作站抽取或者处方、处置单等信息。将来门诊电子病历系统与CPOE 系统一体化。

5 结束语

通过门诊电子病历系统在医院应用实践分析，得出了门诊电子病历与住院电子病历的不同点，并提出了具体的解决方案，为实现符合门诊特点的高效易用的门诊电子病历系统提供了实践依据。

参考文献

[1]卫生部：《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案(1.0 版)》[2011]39 号，简称：部颁电子病历1.0 方案，2011.3.23.

[2]2009 年我国卫生事业发展统计公报:

http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/pgb/201006/47783.shtml，2010.3.29__